滬府辦發(fā)〔2016〕59號
上海市人民政府辦公廳印發(fā)《關于本市推進分級診療制度建設的實施意見》的通知
各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局：
經市政府同意，現(xiàn)將《關于本市推進分級診療制度建設的實施意見》印發(fā)給你們，請認真按照執(zhí)行。
上海市人民政府辦公廳
2016年12月23日
關于本市推進分級診療制度建設的實施意見
建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內容。為貫徹落實《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》和《上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案（2016-2020年）》等，現(xiàn)就本市推進分級診療制度建設提出以下實施意見：
一、指導思想
全面貫徹落實黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，認真落實黨中央、國務院決策部署，結合實際，按照“以人為本、群眾自愿、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、創(chuàng)新機制”的原則，以提高基層服務能力為重點，將做實家庭醫(yī)生制度作為本市構建分級診療制度的基本路徑，建立社區(qū)衛(wèi)生服務中心與區(qū)級醫(yī)療中心、市級醫(yī)學中心的資源協(xié)同機制和雙向轉診機制，完善資源支撐、政策支撐和信息支撐等保障和激勵措施，逐步建立起“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式和制度，形成醫(yī)療資源科學合理的利用機制和有序的就醫(yī)秩序，為市民提供綜合、連續(xù)、全程的健康管理服務。
二、主要目標
到2017年底，分級診療試點實現(xiàn)全覆蓋，分工協(xié)作機制基本形成，居民基層就診比例明顯提升，就診次數有效控制，分級診療政策體系基本完善，分級診療模式基本形成。
到2020年底，布局合理、規(guī)模適當、層級優(yōu)化、職責清晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系基本構建，符合國情、市情的分級診療制度基本建立，全程健康管理服務模式逐步形成，居民健康水平穩(wěn)步提升。分級診療試點工作達到以下標準：
——每萬名常住人口擁有全科醫(yī)生4名；
——區(qū)域影像、臨床檢驗、心電診斷中心建設達標率100%；
——重點慢性?。ǜ哐獕?、糖尿?。┲獣月?ge;60%，高血壓患者血壓控制率≥30%，糖尿病患者血糖控制率≥30%；
——基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量比例≥65%；
——本市60歲以上城保老人“1+1+1”簽約率≥70%；
——“1+1+1”簽約居民在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診占比≥85%。
三、具體任務
（一）健全醫(yī)療服務體系，夯實分級診療制度網絡基礎
1.明確各級醫(yī)療機構功能定位
——市級醫(yī)學中心：主要由市級三級甲等綜合醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院等）和三級?？漆t(yī)院組成，以優(yōu)勢?？茷榘l(fā)展導向，以現(xiàn)代研究型醫(yī)院為建設目標，在醫(yī)學科學、技術創(chuàng)新、人才培養(yǎng)、公共安全保障方面起到引領作用，承擔全市危重疑難病癥的診治任務和指導區(qū)域、基層醫(yī)療機構發(fā)展的職能。
——區(qū)域醫(yī)療中心：主要由三級乙等、二級甲等和醫(yī)療資源稀缺地區(qū)的二級乙等綜合醫(yī)院組成，規(guī)劃期內郊區(qū)新建三級醫(yī)院承擔區(qū)域醫(yī)療中心職能。區(qū)域醫(yī)療中心應當立足區(qū)域醫(yī)療服務基本需求，為區(qū)域內居民提供常見病、多發(fā)病、門急診和住院服務。
——基層醫(yī)療機構：主要由社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、村衛(wèi)生室等組成，承擔一般常見病、多發(fā)病和診斷明確慢性病的初級診療及轉診服務，基本公共衛(wèi)生服務及部分重大公共衛(wèi)生服務，康復、護理等社區(qū)適宜醫(yī)療服務。
——社會醫(yī)療機構：鼓勵具備相應醫(yī)療服務能力的社會醫(yī)療機構承擔相應功能，納入分級診療工作網絡。
2.加強醫(yī)療服務體系短缺資源建設
——加強康復體系建設。逐步構建由綜合醫(yī)院康復科、康復醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構組成的布局合理、層次分明、功能完善、富有效率的康復醫(yī)療服務體系。全市康復床位按照每千人0.25張設置，每區(qū)至少配置一所200床位以上的康復醫(yī)院，鼓勵現(xiàn)有二級乙等醫(yī)院功能轉型，支持社會力量舉辦康復醫(yī)院，有條件的區(qū)域康復醫(yī)院應臨近區(qū)域醫(yī)療中心和市級醫(yī)院設置。
——加強老年護理體系建設。推進上海市老年醫(yī)學中心、區(qū)老年病醫(yī)療中心建設，建立機構護理、社區(qū)護理、居家護理相結合的老年醫(yī)療護理服務體系。以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為平臺，整合各類醫(yī)療衛(wèi)生服務資源，為養(yǎng)老機構、社區(qū)托養(yǎng)機構和居家老人提供基本醫(yī)療護理服務和舒緩療護服務。到2020年，全市按照戶籍老年人口1.5%配置老年護理床位。
3.加強協(xié)同醫(yī)療服務體系建設
發(fā)揮申康醫(yī)院發(fā)展中心市級醫(yī)院大集團管理優(yōu)勢，以市屬（含國家委管）三級綜合醫(yī)院為核心，以品牌、醫(yī)療管理和學科技術人才優(yōu)勢等為紐帶，以支持郊區(qū)為先導，探索建立醫(yī)院集團，實現(xiàn)資源共享、優(yōu)勢互補，積極配合推進分級診療制度建設，為本市居民提供更好的基本醫(yī)療服務。鼓勵以區(qū)域為范圍、由各區(qū)與三級醫(yī)院組成的區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體和以學科為紐帶、由不同醫(yī)院?？平M成的?？菩月?lián)合體等多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體改革探索，開展技術、學科、病種、管理合作，建立基于內部市場關系的利益分配機制，促進醫(yī)療服務資源共享與協(xié)同，實現(xiàn)基層服務能力和醫(yī)療服務體系宏觀效率“雙提升”，推動優(yōu)質醫(yī)療資源和居民就醫(yī)“雙下沉”。
（二）做實家庭醫(yī)生制度，構建分級診療制度基本路徑
1.做實家庭醫(yī)生“管簽約”
以60歲以上老年人、慢性病患者為主體，以自愿簽約為原則，推進居民與家庭醫(yī)生簽約，在此基礎上，按照簽約居民自身健康需求和就醫(yī)習慣等因素，形成“1+1+1”的簽約醫(yī)療機構組合（1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生、1家區(qū)域醫(yī)療中心、1家市級醫(yī)學中心），在優(yōu)先覆蓋重點人群的基礎上，逐步提高簽約率，確保簽約居民有效服務率。居民簽約后，在簽約醫(yī)療機構組合內可選擇任意一家醫(yī)療機構就診，居民如因實際情況需至簽約醫(yī)療機構組合之外就診，可通過家庭醫(yī)生轉診，并享受簽約優(yōu)惠政策。在家庭醫(yī)生處就診，可享受多項優(yōu)惠服務，以提升簽約居民服務獲得感：開展健康評估，幫助制定健康管理方案，享受全程健康管理服務；通過預約，優(yōu)先享受家庭醫(yī)生基本診療、社區(qū)康復與護理等服務；通過家庭醫(yī)生轉診，優(yōu)先獲得上級醫(yī)療機構的?？瀑Y源；享受健康咨詢熱線、網絡咨詢平臺等多種途徑的健康咨詢服務；享受慢病長處方、延伸上級醫(yī)療機構用藥等更為便捷配藥服務；享受優(yōu)先建立家庭病床服務等。
2.做實家庭醫(yī)生“管健康”
在夯實社區(qū)家庭醫(yī)生隊伍基礎上，進一步研究社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)生、助理等人員崗位職能定位，充分發(fā)揮各類崗位人員在健康管理、護理、康復、費用管理等方面的作用，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心平臺，形成對家庭醫(yī)生的有力支撐。明確社區(qū)衛(wèi)生服務基本項目和服務標準，規(guī)范家庭醫(yī)生對簽約居民進行健康管理的具體內容。家庭醫(yī)生以電子健康檔案為基礎，綜合利用居民的診療記錄、健康體檢記錄、健康篩查結果等信息，定期對簽約居民的健康狀況進行評估，并根據健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢復期人群的不同需求，提供有針對性、防治結合、持續(xù)有效的分類健康管理服務。建立家庭醫(yī)生制度下的有序就醫(yī)模式，家庭醫(yī)生對簽約居民進行初診和分診；對符合轉診規(guī)范的患者，上級醫(yī)療機構優(yōu)先予以預約專家專病門診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院；對疾病康復期轉診回社區(qū)的患者，家庭醫(yī)生予以社區(qū)康復、家庭病床或居家護理服務。
3.探索家庭醫(yī)生“管費用”
探索建立以簽約居民為切入點、由信息系統(tǒng)支撐的醫(yī)保費用管理機制。引導簽約居民下沉社區(qū)首診、做好健康管理，從源頭上合理控制醫(yī)療費用；并對簽約居民已發(fā)生的費用進行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)費用的不合理使用情況上報醫(yī)保部門，發(fā)揮協(xié)助管理作用，使家庭醫(yī)生真正成為衛(wèi)生費用的“守門人”。
（三）強化資源、機制、信息支撐，完善分級診療制度配套保障
1.強化資源支撐
——強化基層能力建設。加強全科醫(yī)學科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與全科醫(yī)生轉崗培訓，根據本市醫(yī)療衛(wèi)生實際需求適當增加全科醫(yī)學科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓招錄計劃數，開展全科醫(yī)生轉崗培訓工作，加強遠郊全科醫(yī)生培養(yǎng)。加強醫(yī)學院校全科醫(yī)學系發(fā)展，對符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，可作為醫(yī)學院校附屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心，形成醫(yī)學院校與社區(qū)衛(wèi)生服務中心間教學相長的支持聯(lián)動關系。通過組建醫(yī)療聯(lián)合體和醫(yī)院集團、對口支援等多種方式，建立健全基層醫(yī)療機構醫(yī)療技術人員定期到上級醫(yī)療機構學習、培訓和輪轉機制，進一步加強基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員的繼續(xù)教育。通過“醫(yī)教研”資源整合，提高全科醫(yī)生數量和質量。依托社區(qū)衛(wèi)生服務中心平臺，鼓勵符合條件的醫(yī)師通過多點執(zhí)業(yè)等形式，就地就近為基層群眾服務。提升基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥服務能力和醫(yī)療康復服務能力，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在常見病、多發(fā)病和慢性病防治中的作用。開展社區(qū)糖尿病等主要慢性病及其篩查的標準化檢測能力建設。
——強化對基層的人力、技術支撐。通過組建醫(yī)療聯(lián)合體和醫(yī)院集團、對口支援、建設區(qū)域信息化診療平臺等多種方式，進一步強化對基層醫(yī)療機構的人力和技術支撐。進一步做實本市公立醫(yī)療機構臨床主治醫(yī)師到基層定期工作制度，根據供需情況，適當增加向社區(qū)衛(wèi)生服務中心派出定期工作人員的數量。鼓勵二級以上醫(yī)院醫(yī)師到基層醫(yī)療機構多點執(zhí)業(yè)，或者定期出診、巡診，提高基層服務能力。進一步加強區(qū)域影像、臨床檢驗、心電診斷中心建設。
——強化上級醫(yī)院資源對社區(qū)和家庭醫(yī)生的支撐。在市級醫(yī)學中心、區(qū)域醫(yī)療中心設立專門部門與社區(qū)對接，根據實際需求，預留“兩個50%”的?？疲▽＜遥╅T診號源向家庭醫(yī)生開放，對預留資源的管理采取提前預留、動態(tài)跟蹤、按需調整的方式，滿足簽約居民優(yōu)先就診與轉診需求。向家庭醫(yī)生優(yōu)先開放檢驗檢查、床位資源。
——強化對社區(qū)藥品使用的支撐。在高血壓、糖尿病實行慢病長處方管理的基礎上，進一步擴大慢病長處方病種范圍。對經家庭醫(yī)生轉診至上級醫(yī)療機構的簽約居民，如其確需延伸上級醫(yī)療機構長期用藥醫(yī)囑以維持治療的，在回到簽約家庭醫(yī)生處就診時，家庭醫(yī)生可根據上級醫(yī)院用藥醫(yī)囑及疾病治療與控制情況，開具相同藥品（麻醉藥品和精神藥品除外），完善第三方物流配送機制，社區(qū)衛(wèi)生服務中心對上述藥品實行零差率銷售，并將延伸處方使用情況納入醫(yī)保部門對社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保額度超支補償的核定因素。加強社區(qū)臨床藥師隊伍建設，開展基本藥物和“自選藥品”管理使用的培訓工作，促進社區(qū)合理用藥。
2.強化機制支撐
——強化對社區(qū)衛(wèi)生服務中心和家庭醫(yī)生服務的考核激勵機制。建立基于社區(qū)衛(wèi)生服務基本標準的崗位管理、財政補償與薪酬分配制度，構建內部市場與購買服務機制，形成社區(qū)衛(wèi)生服務平臺的現(xiàn)代管理制度。建立社區(qū)衛(wèi)生服務中心平臺與家庭醫(yī)生契約關系，明確家庭醫(yī)生目標責任與相匹配的資源，建立新型的生產責任關系，以家庭醫(yī)生為責任主體，實施全面預算管理，激發(fā)家庭醫(yī)生生產力。加強對家庭醫(yī)生簽約服務管理考核，建立圍繞簽約基礎、有序診療、健康管理、費用管理、居民反響等核心的管理考核指標體系，利用簽約服務費等手段形成對家庭醫(yī)生的有效激勵。社區(qū)衛(wèi)生服務中心將簽約服務費納入內部全面預算管理，建立與管理考核結果相匹配的分配機制。
——強化對公立醫(yī)院的考核激勵機制。將公立醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務中心、家庭醫(yī)生制度構建的支持力度與落實情況納入醫(yī)院評審評價和院長績效考核體系，推動公立醫(yī)院對分級診療制度支持到位，優(yōu)質醫(yī)療資源下沉到位。推進本市醫(yī)療服務信息公示工作，逐步擴大公示病種及手術的范圍，強化醫(yī)療服務行業(yè)促動機制和社會監(jiān)督機制，引導患者科學有序就醫(yī)。依靠衛(wèi)生信息化支撐，建立以公益性為核心、客觀可量化的醫(yī)療服務產出評價體系，科學評價公立醫(yī)院服務效率、工作負荷、技術水平、費用控制、資源配置、患者結構的合理性。建立基于評價結果的公立醫(yī)院管理機制，將評價結果與政府投入、醫(yī)保支付、費用控制、床位規(guī)模、崗位設置、績效工資總額核定等掛鉤，對公立醫(yī)院實行差別化定位、管理和資源配置，推動公立醫(yī)院提高收治疑難雜癥患者占總患者人數的比例，更加注重發(fā)展體現(xiàn)三級醫(yī)院水平和定位的診療技術，實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展由追求規(guī)模效益向內涵質量轉變，充分發(fā)揮醫(yī)院引導患者分級診療的主動性。
——完善價格機制。開展醫(yī)療服務價格比價關系研究，綜合分析不同醫(yī)療服務項目間、不同級別醫(yī)療機構間的比價關系，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，逐步建立科學合理的醫(yī)療服務價格體系，提高手術、診療、護理等體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的服務價格，降低大型設備檢查治療和常規(guī)化驗價格，建立價格動態(tài)調整機制，完善公立醫(yī)院補償機制，引導落實功能定位。進一步強化價格收費對社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本醫(yī)療服務的主要補償責任。適當拉開二、三級公立醫(yī)療機構間的價格梯度，發(fā)揮醫(yī)療服務價格的經濟杠桿作用，引導常見病、多發(fā)病向社區(qū)下沉。
——推進醫(yī)保支付制度改革。加大醫(yī)保支付方式改革力度，探索建立按照人頭、床日付費，按照服務單元付費，按照病種付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費，進一步增強醫(yī)保對公立醫(yī)院醫(yī)療行為的激勵約束作用?；诩彝メt(yī)生管理簽約居民醫(yī)保費用及簽約服務激勵機制，逐步實現(xiàn)按社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務人數或家庭醫(yī)生簽約居民數撥付醫(yī)保費用，并適度提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)保額度，探索建立結余醫(yī)保資金激勵機制。
3.強化信息支撐
——構建分級診療信息化框架體系。在“上海健康信息網”建設基礎上，構建以“生產系統(tǒng)、管理系統(tǒng)、智能系統(tǒng)”為主要內容的信息化支撐體系，實現(xiàn)分級診療“全市簽約、分級轉診、處方延伸、費用管理”四大核心業(yè)務信息化，建立市區(qū)兩級醫(yī)療信息共享與業(yè)務協(xié)同平臺架構，為本市構建分級診療制度、實現(xiàn)居民全程健康管理提供有力支撐。建立統(tǒng)一的信息惠民服務門戶，為居民提供咨詢、預約、查詢、支付等線上健康服務，改善就醫(yī)體驗。
——推進“健康云”建設。建設上?！敖】翟啤逼脚_，實現(xiàn)對高血壓、糖尿病和腦卒中等重點疾病的自動識別、篩選推送、有序分診，支持社區(qū)衛(wèi)生服務中心、綜合性醫(yī)療機構和公共衛(wèi)生專業(yè)機構協(xié)同落實“三位一體”的全程健康管理，有效支撐自主的健康管理。
四、組織實施
（一）落實領導責任，加強組織領導
分級診療工作涉及面廣、政策性強，與群眾利益密切相關，是一項復雜的系統(tǒng)工程。各部門、各區(qū)要高度重視分級診療工作，將其作為核心任務納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的總體安排，加強工作協(xié)同，建立部門協(xié)調機制，進一步完善相關配套政策，逐步推動本市分級診療制度建設。
（二）明確部門職責，加強部門協(xié)同
市發(fā)展改革委（市醫(yī)改辦）要加強對分級診療工作的統(tǒng)籌領導。衛(wèi)生計生行政部門要加強對醫(yī)療機構規(guī)劃、設置、審批和分級診療實施情況的監(jiān)管。發(fā)展改革（價格）部門要進一步調整完善醫(yī)藥價格政策，落實分級定價措施。人力資源社會保障部門要完善績效工資分配機制，推進醫(yī)保支付方式改革，開展家庭醫(yī)生管理簽約居民醫(yī)保費用試點。財政部門要落實財政補助政策。各區(qū)、各辦醫(yī)主體要進一步完善公立醫(yī)院考核指標體系，推進所屬醫(yī)療機構按照各自的功能定位，落實分級診療工作。
（三）穩(wěn)妥推進試點，加強考核評估
穩(wěn)妥推進居民“1+1+1”簽約醫(yī)療機構組合試點，及時解決工作中出現(xiàn)的問題，不斷完善分級診療服務體系，認真總結試點經驗，待條件成熟時進一步推廣實施。建立分級診療執(zhí)行情況通報機制及考核評估制度，確保試點工作平穩(wěn)進行。
（四）營造良好氛圍，加強宣傳引導
充分發(fā)揮各類媒體的作用，大力加強健康管理理念、家庭醫(yī)生就醫(yī)便捷措施等宣傳，提高社會對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和分級診療的認知度和認可度，建立科學就醫(yī)觀念和習慣。進一步加強對醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的政策培訓，進一步統(tǒng)一思想、凝聚共識，增強參與和支持分級診療工作的主動性、積極性。
本實施意見自2017年1月1日起執(zhí)行，有效期至2021年12月31日。