滬府發(fā)〔2017〕97號
上海市人民政府關(guān)于印發(fā)修訂后的《上海市長期護理保險試點辦法》的通知
各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局：
現(xiàn)將修訂后的《上海市長期護理保險試點辦法》印發(fā)給你們，請認真按照執(zhí)行。
上海市人民政府
2017年12月30日
上海市長期護理保險試點辦法
第一條（目的和依據(jù)）
為健全本市社會保障制度體系，探索建立長期護理保險制度，保障失能人員基本護理需求，積極應(yīng)對人口老齡化，根據(jù)《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號）和《上海市老年人權(quán)益保障條例》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條（定義）
本辦法所稱的長期護理保險制度，是指以社會互助共濟方式籌集資金，對經(jīng)評估達到一定護理需求等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供服務(wù)或資金保障的社會保險制度。
第三條（適用對象）
符合下列條件之一的人員，應(yīng)當參加長期護理保險：
（一）參加本市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┑娜藛T（以下稱“第一類人員”）；
（二）參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）的60周歲及以上的人員（以下稱“第二類人員”）。
第四條（部門責(zé)任）
市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）是本市長期護理保險的主管部門，負責(zé)本市長期護理保險的政策制定和統(tǒng)一管理，以及長期護理保險基金的監(jiān)督管理工作。市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）會同市發(fā)展改革委、市民政局、市衛(wèi)生計生委、市財政局協(xié)同推進老年照護統(tǒng)一需求評估工作。各區(qū)人力資源社會保障局（區(qū)醫(yī)保辦）負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)長期護理保險的管理工作。
市發(fā)展改革委負責(zé)長期護理保險試點工作的政策協(xié)調(diào)。
市民政局負責(zé)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)開展長期護理服務(wù)的行業(yè)管理，統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務(wù)資源。市民政局和市衛(wèi)生計生委共同制定長期護理保險服務(wù)規(guī)范。
市衛(wèi)生計生委負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)開展長期護理服務(wù)的行業(yè)管理，加強對長期護理保險中各類護理服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)，推進落實本市醫(yī)療機構(gòu)中的護理性床位與治療性床位分類登記；會同市民政局負責(zé)評估機構(gòu)的行業(yè)管理，實施評估人員的培訓(xùn)和評估質(zhì)控管理。市衛(wèi)生計生委、市民政局會同市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）等相關(guān)部門制定和修訂老年照護統(tǒng)一需求評估標準。
市財政局按照規(guī)定，做好長期護理保險相關(guān)資金保障和基金監(jiān)督管理等工作。
各區(qū)政府在組織實施、經(jīng)費投入、人員配置等方面，對長期護理保險工作給予積極支持。
市社會保險事業(yè)管理中心、市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心（以下簡稱“市醫(yī)保中心”）負責(zé)長期護理保險的資金籌集工作。
市醫(yī)保中心和各區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心（以下簡稱“區(qū)醫(yī)保中心”）是本市長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)。市醫(yī)保中心負責(zé)長期護理保險的費用結(jié)算和撥付、相關(guān)信息系統(tǒng)建立和維護等管理工作。區(qū)醫(yī)保中心負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)長期護理保險的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所（以下簡稱“市醫(yī)保監(jiān)督檢查所”）受市人力資源社會保障局委托，具體實施長期護理保險監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。
第五條（登記繳費）
長期護理保險第一類人員和第二類人員分別按照現(xiàn)行的本市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有關(guān)登記征繳的規(guī)定，辦理登記繳費手續(xù)。
第六條（資金籌集）
長期護理保險籌資水平，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則合理確定，并根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展和基金實際運行情況，及時進行調(diào)整。
對第一類人員，按照用人單位繳納職工醫(yī)保繳費基數(shù)1%的比例，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金，作為長期護理保險籌資。
對第二類人員，根據(jù)60周歲以上居民醫(yī)保的參保人員人數(shù)、按照略低于第一類人員的人均籌資水平，從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金，作為長期護理保險籌資。具體籌資標準，由市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）、市財政局等相關(guān)部門商定，報市政府批準后執(zhí)行。
第七條（基金管理）
長期護理保險基金的管理，參照國家和本市社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。長期護理保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理、?？顚Ｓ茫?jīng)辦機構(gòu)按照第一類人員和第二類人員分賬核算。分賬部分支付不足時，需要財政部門予以補貼的，報市政府批準后執(zhí)行。長期護理保險基金按照規(guī)定，接受財政、審計部門的監(jiān)督。
第八條（評估認定）
老年照護統(tǒng)一需求評估及服務(wù)管理工作，按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
符合條件的評估機構(gòu)可以提出申請，與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議，成為長期護理保險定點評估機構(gòu)（以下簡稱“定點評估機構(gòu)”）。
第一類人員中60周歲及以上且已按照規(guī)定辦理申領(lǐng)基本養(yǎng)老金手續(xù)的人員和第二類人員，應(yīng)當按照本市老年照護統(tǒng)一需求評估的有關(guān)規(guī)定，提出需求評估申請，由定點評估機構(gòu)對其自理能力、疾病狀況等進行綜合評估后，確定不同的老年照護統(tǒng)一需求評估等級（以下簡稱“評估等級”）。
長期護理保險參保人員申請長期護理保險待遇發(fā)生的符合規(guī)定的評估費用，由長期護理保險基金支付80%。復(fù)核評估費用和終核評估費用的支付辦法，由市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）另行制定。
第九條（定點護理服務(wù)機構(gòu)）
依法成立的具有法人資質(zhì)、能開展長期護理服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)（如護理站等），可以提出申請，經(jīng)評估后，與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議，成為長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)（以下簡稱“定點護理服務(wù)機構(gòu)”）。
試點階段，承擔老年護理服務(wù)的本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，可以視作定點護理服務(wù)機構(gòu)。
定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當依法與護理服務(wù)人員簽訂勞動合同或協(xié)議。
第十條（護理服務(wù)人員）
提供長期護理保險服務(wù)的人員，應(yīng)當是執(zhí)業(yè)護士，或參加養(yǎng)老護理員（醫(yī)療照護）、養(yǎng)老護理員、健康照護等職業(yè)培訓(xùn)并考核合格的人員，以及其他符合條件的人員。
第十一條（服務(wù)形式）
（一）社區(qū)居家照護。是指養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，以及護理站、門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和護理院，為居家的參保人員，通過上門或社區(qū)照護等形式，提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)。
（二）養(yǎng)老機構(gòu)照護。是指養(yǎng)老機構(gòu)為入住其機構(gòu)內(nèi)的參保人員，提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)。
（三）住院醫(yī)療護理。是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、護理院和部分承擔老年護理服務(wù)的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)，為入住在其機構(gòu)內(nèi)護理性床位的參保人員提供醫(yī)療護理服務(wù)。
第十二條（服務(wù)內(nèi)容）
長期護理保險的社區(qū)居家照護、養(yǎng)老機構(gòu)照護的服務(wù)內(nèi)容及規(guī)范，由市民政局、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委另行制定。
住院醫(yī)療護理的服務(wù)內(nèi)容，參照職工醫(yī)保的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍執(zhí)行。
第十三條（待遇享受條件）
試點階段，暫定為60周歲及以上、經(jīng)評估失能程度達到評估等級二至六級且在評估有效期內(nèi)的參保人員，可以享受長期護理保險待遇。第一類人員還需按照規(guī)定，已辦理申領(lǐng)基本養(yǎng)老金手續(xù)。
第一類人員和第二類人員的長期護理保險年度，分別跟從其職工醫(yī)保年度或居民醫(yī)保年度。
第十四條（社區(qū)居家照護待遇）
（一）評估等級為二至六級的參保人員，可以享受社區(qū)居家照護。試點階段，每周上門服務(wù)的時間和頻次為：評估等級為二級或三級的，每周上門服務(wù)3次；評估等級為四級的，每周上門服務(wù)5次；評估等級為五級或六級的，每周上門服務(wù)7次；每次上門服務(wù)時間為1小時。
（二）為體現(xiàn)鼓勵居家養(yǎng)老的原則，對評估等級為五級或六級接受居家照護服務(wù)的參保人員，連續(xù)接受居家照護服務(wù)1個月以上6個月（含）以下的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時服務(wù)時間的基礎(chǔ)上，每月增加1小時的服務(wù)時間或獲得40元現(xiàn)金補助；連續(xù)接受居家照護服務(wù)6個月以上的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時服務(wù)時間的基礎(chǔ)上，每月增加2小時的服務(wù)時間或獲得80元現(xiàn)金補助。
（三）市醫(yī)保中心按照規(guī)定，與定點護理服務(wù)機構(gòu)通過服務(wù)協(xié)議，約定社區(qū)居家照護服務(wù)的協(xié)議價格和長期護理保險支付標準。
（四）對參保人員在評估有效期內(nèi)發(fā)生的社區(qū)居家照護的服務(wù)費用，長期護理保險基金的支付水平為90%。
第十五條（養(yǎng)老機構(gòu)照護待遇）
（一）評估等級為二至六級的參保人員，可以享受養(yǎng)老機構(gòu)照護。?；绢愷B(yǎng)老機構(gòu)的準入條件，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（二）市醫(yī)保中心按照規(guī)定，與定點護理服務(wù)機構(gòu)通過服務(wù)協(xié)議，約定養(yǎng)老機構(gòu)照護服務(wù)的長期護理保險支付標準。
（三）對參保人員在評估有效期內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的養(yǎng)老機構(gòu)照護的服務(wù)費用，長期護理保險基金的支付水平為85%。
第十六條（住院醫(yī)療護理待遇）
參保人員在住院醫(yī)療護理期間發(fā)生的符合規(guī)定的費用，其待遇按照其本人所參加的本市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
住院醫(yī)療護理的收費標準，按照本市現(xiàn)行醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目和價格匯編等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
試點階段，逐步推進參保人員由老年照護統(tǒng)一需求評估后，享受住院醫(yī)療護理。
第十七條（待遇調(diào)整）
市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）可以根據(jù)長期護理服務(wù)供給能力、基金收支情況等因素，會同有關(guān)部門適時調(diào)整社區(qū)居家照護、養(yǎng)老機構(gòu)照護的待遇，報市政府批準后公布執(zhí)行。
第十八條（不予支付范圍）
下列護理服務(wù)費用，不納入長期護理保險基金支付范圍：
（一）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；
（二）應(yīng)當由第三人負擔的；
（三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；
（四）在境外發(fā)生的。
第十九條（費用記賬和支付）
參保人員在本市定點護理服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的服務(wù)費用，屬于長期護理保險基金支付范圍的，由定點護理服務(wù)機構(gòu)記賬，長期護理保險基金按照規(guī)定支付；其余部分由個人自付。
定點護理服務(wù)機構(gòu)為參保人員提供服務(wù)，所發(fā)生的不符合長期護理保險規(guī)定的服務(wù)費用，應(yīng)當向參保人員收取。
第二十條（費用清算）
對參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（少數(shù)治療性床位除外）、護理院和部分承擔老年護理服務(wù)的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)發(fā)生的符合長期護理保險規(guī)定的住院費用，由長期護理保險基金支付；一年內(nèi)在一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)累計住院超過90天，未接受手術(shù)或其他特殊治療的參保人員，其所發(fā)生的符合長期護理保險規(guī)定的住院費用，由長期護理保險基金支付。
上述服務(wù)費用，除個人自負部分外，由基本醫(yī)療保險基金先行墊付，年底由職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)?；鸱謩e與長期護理保險基金進行清算。具體清算方案，由市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）商相關(guān)部門制訂，并報市政府批準后執(zhí)行。
第二十一條（長期護理保險服務(wù)管理）
（一）參保人員在申請、接受評估、接受護理服務(wù)、結(jié)算時，應(yīng)當出示其社會保障卡，作為享受長期護理保險服務(wù)的憑證。受理機構(gòu)、定點評估機構(gòu)和定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當對參保人員出示的社會保障卡進行核驗。任何個人不得冒用、偽造、變造、出借社會保障卡。
（二）定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當按照服務(wù)協(xié)議，落實相關(guān)管理要求。在向參保人員提供社區(qū)居家照護和養(yǎng)老機構(gòu)照護前，應(yīng)當根據(jù)評估報告，按照規(guī)定的支付時間，結(jié)合護理服務(wù)對象的實際，制定服務(wù)計劃，再安排護理服務(wù)人員按照服務(wù)計劃提供相應(yīng)的護理服務(wù)。
（三）市醫(yī)保中心應(yīng)當按照服務(wù)協(xié)議，加強對定點護理服務(wù)機構(gòu)的日常管理。市醫(yī)保監(jiān)督檢查所開展長期護理保險日常監(jiān)督檢查和專項監(jiān)督檢查工作，對定點評估機構(gòu)和定點護理服務(wù)機構(gòu)進行過程監(jiān)管。
第二十二條（信息管理）
建立長期護理保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與定點評估機構(gòu)和定點護理服務(wù)機構(gòu)的連接互通，實現(xiàn)長期護理保險評估、經(jīng)辦、服務(wù)、結(jié)算的信息化。建立基于移動網(wǎng)絡(luò)和智能終端為基礎(chǔ)的社區(qū)居家照護子系統(tǒng)，實現(xiàn)上門服務(wù)過程中的服務(wù)內(nèi)容派送、服務(wù)時間監(jiān)控、服務(wù)結(jié)果評價和風(fēng)險預(yù)警呼叫等，并實現(xiàn)與行業(yè)管理部門相關(guān)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享。
定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當據(jù)實將服務(wù)對象的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時間、服務(wù)費用，上傳長期護理保險信息系統(tǒng)。
第二十三條（風(fēng)險防控）
定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當購買第三方責(zé)任保險。商業(yè)保險公司遵循市場規(guī)律，依法提供相關(guān)保險，用于定點護理服務(wù)機構(gòu)及其護理服務(wù)人員在提供服務(wù)時因發(fā)生意外或事故應(yīng)當承擔的賠償。
定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當加強內(nèi)部管理，提高護理服務(wù)人員的風(fēng)險意識和應(yīng)急能力。
第二十四條（責(zé)任處理）
（一）定點評估機構(gòu)、定點護理服務(wù)機構(gòu)在提供長期護理保險需求評估、護理服務(wù)過程中，存在違法違規(guī)行為，造成長期護理保險基金損失的，市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）應(yīng)當責(zé)令其整改，追回相關(guān)費用；情節(jié)嚴重的，應(yīng)當暫停其開展長期護理保險相關(guān)業(yè)務(wù)，直至終止相關(guān)服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。
（二）參保人員或其他人員在接受需求評估、享受長期護理保險服務(wù)過程中，存在騙取長期護理保險待遇及其他違法違規(guī)行為，造成長期護理保險基金損失的，市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）應(yīng)當向其追回相關(guān)費用；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。
（三）經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）責(zé)令改正；給長期護理保險基金、用人單位或者個人造成損失的，責(zé)令依法承擔賠償責(zé)任；對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：
1．未履行長期護理保險法定職責(zé)的；
2．未將長期護理保險基金存入財政專戶的；
3．克扣或拒不按時支付長期護理保險待遇的；
4．丟失或篡改繳費記錄、享受長期護理保險待遇記錄等長期護理保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的；
5．有違反法律、法規(guī)的其他行為的。
第二十五條（其他）
試點期間，由財政專戶的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保專賬按照本辦法規(guī)定，分別調(diào)劑資金至長期護理保險專賬，在市醫(yī)保中心的醫(yī)療保障專項資金賬戶下，開設(shè)子賬戶進行核算，用于支付試點期間符合長期護理保險規(guī)定的費用。
長期護理保險和養(yǎng)老服務(wù)補貼的銜接政策，由市民政局、市財政局會同相關(guān)部門另行制定。
第三方商業(yè)保險機構(gòu)可以利用老年照護統(tǒng)一需求評估結(jié)果，提供長期護理商業(yè)保險產(chǎn)品服務(wù)。鼓勵長期護理保險參保人員購買商業(yè)補充長期護理保險。積極發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等各類社會力量的作用，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。
本辦法自2018年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。2016年12月市政府印發(fā)的《上海市長期護理保險試點辦法》（滬府發(fā)〔2016〕110號）、2016年8月市政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市人力資源社會保障局等八部門《關(guān)于本市開展高齡老人醫(yī)療護理計劃試點工作的意見》（滬府辦〔2016〕67號）同時廢止。