滬府〔2017〕67號
上海市人民政府關于同意《上海民強精細化工廠“5·3”較大其他爆炸事故調(diào)查報告》的批復
市安全監(jiān)管局：
滬安監(jiān)〔2017〕43號文收悉。經(jīng)研究，市政府同意《上海民強精細化工廠“5·3”較大其他爆炸事故調(diào)查報告》，包括事故性質(zhì)的認定、對相關責任人的處理意見、事故防范和整改措施。請督促有關單位深刻吸取教訓，嚴格執(zhí)行對責任單位和責任人的處理意見，落實有關措施，確保整改落到實處。同時，舉一反三，進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管，有效防止類似事故發(fā)生。
特此批復。
上海市人民政府
2017年7月29日
上海民強精細化工廠“5·3”較大其他爆炸事故調(diào)查報告
2017年5月3日15時40分左右，在松江區(qū)葉張路501號上海民強精細化工廠廠區(qū)內(nèi)，上海中貴化工設備有限公司作業(yè)人員在設備安裝作業(yè)過程中，發(fā)生1起其他爆炸事故，造成3人死亡，3人重傷。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等相關法律法規(guī)，市安全監(jiān)管局會同市監(jiān)察局、市公安局、市總工會以及松江區(qū)人民政府，邀請市檢察院組成事故調(diào)查組,同時委托具有資質(zhì)的檢驗檢測機構參與事故直接原因的認定。
事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。
調(diào)查認定，上海民強精細化工廠“5·3”較大其他爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
一、基本情況
（一）事故單位基本情況
1.上海民強精細化工廠（以下簡稱民強化工廠）。類型：股份合作制；住所：松江區(qū)張澤工業(yè)區(qū)；法定代表人：顧桃良；經(jīng)營范圍：氫氧化鋁、精密陶瓷等。
2.上海中貴化工設備有限公司（以下簡稱中貴公司）。類型：有限責任公司（國內(nèi)合資）；住所：上海市金山區(qū)漕涇鎮(zhèn)涇西村；法定代表人：沈忠官；經(jīng)營范圍：化工產(chǎn)品（許可類項目除外），塑料制品等產(chǎn)品的制造、安裝等。
（二）其他情況
1.企業(yè)（鋁灰車間）生產(chǎn)情況
民強化工廠的鋁灰反應車間內(nèi)設有3個反應釜（直徑2米，深3米），反應后的生成物為鋁酸鈉，操作人員每天工作時間分2個時段：1時30分至5時30分；13時30分至17時30分。主要作業(yè)流程為：從反應釜內(nèi)抽取出上一班次生成的鋁酸鈉（半液態(tài)）；向抽取出的鋁酸鈉（半液態(tài)）中加水、攪拌；向清空后的反應釜內(nèi)加入堿液（32%的氫氧化鈉）；依次向每個反應釜添加2鐵鍬鋁粉（煉鋁產(chǎn)生的廢渣）/每輪，同時打開反應釜邊上的水閥，不斷向反應釜內(nèi)注入清水，直至反應釜被加滿。
2.設備采購、安裝情況
2016年10月，民強化工廠以口頭約定方式，向中貴公司訂購2套聚丙烯吸收塔（以下簡稱吸收塔），并由中貴公司負責安裝。
2017年3月，一套吸收塔安裝到位,對生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的異味進行吸收，另一套運抵后未予安裝。事故發(fā)生前，顧桃良電話告知沈忠官，要求其派人進行第二套吸收塔安裝。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
2017年5月3日8時左右，沈忠官安排公司員工胡仁忠、沈金輝、姚世均、陸余金、陸永芳、吳文軍等6人到民強化工廠進行設備安裝，其中胡仁忠為現(xiàn)場負責人，吳文軍因身體不適，下午在車內(nèi)休息。
13時40分左右，民強化工廠鋁灰反應車間操作人員王雪山來到車間，開始當天下午的作業(yè)。
15時40分，王雪山完成向3個反應釜添加堿液、水和第一輪鋁灰，開始添加第二輪鋁灰；與此同時，作業(yè)平臺上，姚世均等5人已完成排氣管道與煙囪開孔、鐵質(zhì)法蘭安裝、排氣管道內(nèi)盲板焊接、排氣管道與吸收塔進氣口聯(lián)接、吸收塔出氣口與塑料管聯(lián)接等作業(yè)，當姚世均在對塑料管道口進行倒角時發(fā)生爆炸。
受氣浪沖擊，姚世均、沈金輝2人被震倒在鋼平臺上；胡仁忠、陸余金、陸永芳3人被沖下鋼平臺；正在反應釜前作業(yè)的王雪山被氣浪沖倒，其左手臂被激起的反應液灼傷。
坐在車內(nèi)休息的吳文軍聽到爆炸聲后，迅速趕到事故現(xiàn)場，并立即撥打120急救電話，同時通過電話向沈忠官報告了事故的情況。120急救人員到達現(xiàn)場后，判斷胡仁忠、陸余金已當場死亡，陸永芳、姚世均、沈金輝、王雪山等4名傷者被立即送往上海市第一人民醫(yī)院（南部）搶救。其中陸永芳于當日23時，因搶救無效死亡。王雪山因受到化學灼傷，被立即轉(zhuǎn)送至上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院救治。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
（一）事故造成的人員傷亡情況
1.死亡人員情況
（1）陸余金，男，63歲，上海市金山區(qū)人，與中貴公司存在事實用工關系。
（2）胡仁忠，男，48歲，上海市金山區(qū)人，與中貴公司存在事實用工關系。
（3）陸永芳，女。53歲，上海市金山區(qū)人，與中貴公司存在事實用工關系。
2.受傷人員情況
（1）沈金輝，男，57歲，上海市金山區(qū)人，與中貴公司存在事實用工關系。其傷情情況為：掌骨骨折（左手第3、4掌骨近端粉碎性骨折）。
（2）姚世均，男，63歲，上海市金山區(qū)人，與中貴公司存在事實用工關系。其傷情情況為：多發(fā)傷；全身多處皮膚軟組織撕裂傷；左股四頭肌撕裂；左股骨外側髁骨軟骨剝脫；聽力受損。
（3）王雪山，男，64歲，上海市金山區(qū)人，與民強化工廠存在事實用工關系。其傷情情況為：二度化學性灼傷（化學氣體爆炸燒傷，面部、前軀干、后軀干、左上肢，總體表面積7%，Ⅱ度7%）。屬于“較嚴重的輕度燒傷”。
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》（GB6441-86）和《事故傷害損失工作日標準》（GB/T15499-1995）判斷，上述3名傷者的傷情符合重傷標準。
（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失
事故造成的直接經(jīng)濟損失約419.75萬元人民幣。
四、現(xiàn)場勘查及檢測鑒定意見情況
（一）現(xiàn)場勘查情況
1.事故發(fā)生地點位于松江區(qū)葉榭鎮(zhèn)葉張路501號民強化工廠廠區(qū)內(nèi)，鋁灰反應車間東面的鋼制平臺上方。
2.鋼制平臺長6米，寬2.5米，離地高度約4米。西側為鋁灰反應車間墻體，東側邊緣處斜靠著1架竹制扶梯。
3.鋼制平臺中間設立有1根高度約24米的落地煙囪，其底部開孔處可見部分黑色爐灰。
4.鋁灰反應車間內(nèi)部設有3個反應釜，反應釜內(nèi)部有黑色液體。每個反應釜上方分別設置有1個排氣口，3個排氣口匯集后，通過鋼制排氣管道，穿過墻體，與鋼平臺中間的煙囪連接。
5.排氣管道中部以及煙囪上部，分別有1個直徑約320毫米的孔徑，其開孔部位留有鋼制法蘭和塑料管連接端（部分）。
6.鋼平臺上方散落有大量白色吸收塔零件碎片及部分工具（吊裝繩索、打磨設備、焊接設備等）。
7.鋼平臺邊緣有1臺風機，其塑料連接管道已破碎。
8.鋼平臺下方地面上有碎裂的零件、部分工具（焊接設備、手持式切割設備、卷尺等）、部分勞防用品（安全帽帽扣、工作鞋、工作手套等）及部分血跡。
（二）檢測鑒定意見
2017年5月31日，上海化工研究院檢測中心接受事故調(diào)查組委托，對民強化工廠生產(chǎn)過程以及事故現(xiàn)場所取得的堿液、鋁灰等原料進行檢測分析，并出具檢測報告：
1.生產(chǎn)工藝分析
民強化工廠生產(chǎn)氫氧化鋁的工藝大致分以下幾個步驟：
（1）在3個反應釜中加入堿液、鋁灰和水，產(chǎn)生鋁酸鈉，同時生產(chǎn)氫氣。反應方程為：
2Al+2NaOH+2H2O=2NaAlO2+3H2↑
（2）加入硫酸鋁，以產(chǎn)生氫氧化鋁（該步驟未在鋁灰車間內(nèi)操作，不產(chǎn)生氫氣）。反應方程如下：
Al2(SO4)3+6NaAlO2+12 H2O= 8Al(OH)3↓+3 Na2(SO4)
生產(chǎn)所需要的硫酸鋁由民強化工廠外購或者使用濃硫酸自行制備。
（3）產(chǎn)生的氫氧化鋁泥漿從容器中取出，經(jīng)過洗滌、過濾、低溫干燥、粉碎后獲得成品。
2.氫氣產(chǎn)生分析
鋁灰反應車間在生成鋁酸鈉過程中，堿液和鋁灰反應，會產(chǎn)生氫氣。氫氣是一種無色透明、無臭無味的氣體，極易燃燒。其爆炸極限為4.1%～74.2%（體積濃度）。在空氣中體積濃度達到這一范圍，遇機械熱量和靜電放電就會發(fā)生爆炸。
綜上所述，民強化工廠鋁灰反應車間在生成鋁酸鈉過程中，氫氧化鈉（堿液）和鋁灰反應，產(chǎn)生含有氫氣的易燃氣體，在正在安裝的吸收塔和排氣管道中聚集，達到爆炸極限，遇到中貴公司作業(yè)人員在吸收塔安裝過程中產(chǎn)生的機械熱量和靜電放電，發(fā)生爆炸。
五、事故發(fā)生的原因
（一）直接原因
鋁酸鈉在生產(chǎn)過程中，氫氧化鈉（堿液）和鋁灰反應，產(chǎn)生含有氫氣的易燃氣體，在正在安裝的吸收塔和排氣管道中聚集，達到爆炸極限，遇到中貴公司作業(yè)人員在吸收塔安裝過程中產(chǎn)生的機械熱量和靜電放電，發(fā)生爆炸。
（二）間接原因
1.民強化工廠未按照《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）的要求，對作業(yè)過程中可能存在的危險、有害因素進行辨識，制定相應安全措施；未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的要求，對作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，及時停止鋁灰反應車間的生產(chǎn)活動，并將作業(yè)過程中存在的危險有害因素向作業(yè)人員進行安全、技術交底，導致鋁灰反應車間作業(yè)人員在生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的含有氫氣的易燃氣體，聚集在吸收塔和排氣管道內(nèi)，形成爆炸混合氣體。
2.中貴公司未按照《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）的要求，對作業(yè)過程中可能存在的危險、有害因素進行辨識，制定相應安全措施；未督促現(xiàn)場人員執(zhí)行公司《危險作業(yè)管理制度》的相關規(guī)定，落實動火作業(yè)審批制度，導致作業(yè)人員在作業(yè)過程中產(chǎn)生的機械熱量和靜電放電，點燃聚集在吸收塔和排氣管道內(nèi)的爆炸混合氣體。
六、事故責任認定及處理意見
（一）對事故責任者的責任認定及處理意見
1.顧桃良，民強化工廠法定代表人。作為生產(chǎn)企業(yè)主要負責人，未履行在安全生產(chǎn)方面的職責。在2017年5月3日，安排中貴公司員工到廠區(qū)進行吸收塔安裝作業(yè)前，未按照《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）的要求，對作業(yè)過程中可能存在的危險、有害因素進行辨識，制定相應安全措施，及時停止鋁灰反應車間的生產(chǎn)活動，并將作業(yè)過程中存在的危險有害因素向作業(yè)人員進行安全、技術交底，對事故發(fā)生負有直接管理責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。
2.沈忠官，中貴公司法定代表人。作為施工企業(yè)主要負責人，未履行在安全生產(chǎn)方面的職責。在2017年5月3日，派遣公司員工在民強化工廠安裝吸收塔作業(yè)前，未按照《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）的要求，對作業(yè)過程中可能存在的危險、有害因素進行辨識，制定相應安全措施；未督促公司現(xiàn)場人員執(zhí)行公司《危險作業(yè)管理制度》的相關規(guī)定，落實動火作業(yè)審批制度，對事故發(fā)生負有直接管理責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。
3.俞玉根，松江區(qū)葉榭鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長。作為葉榭鎮(zhèn)安全生產(chǎn)第一責任人，未能及時指導基層安全監(jiān)管人員發(fā)現(xiàn)企業(yè)在日常管理方面存在的漏洞，對事故發(fā)生負有領導責任。建議市安全監(jiān)管部門會同相關部門，依照相關規(guī)定給予約見談話。
（二）對事故責任單位的責任認定及處理意見
1.民強化工廠未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的要求，對作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，及時停止鋁灰反應車間的生產(chǎn)活動。對事故發(fā)生負有責任。建議松江區(qū)安全監(jiān)管局依法對其給予行政處罰。
2.中貴公司未督促公司從業(yè)人員執(zhí)行本單位《危險作業(yè)管理制度》的相關規(guī)定，落實動火作業(yè)審批制度。對事故發(fā)生負有責任。建議松江區(qū)安全監(jiān)管局依法對其給予行政處罰。
（三）對葉榭鎮(zhèn)人民政府的處理意見
責成葉榭鎮(zhèn)人民政府向松江區(qū)人民政府作出深刻檢查。
相關責任部門對事故責任者和責任單位的處理結果報市安全監(jiān)管局。
七、事故防范和整改措施
（一）舉一反三，深刻吸取事故教訓
相關企業(yè)要深刻吸取本次事故的教訓，充分認識到事故暴露出來的問題，遵照《上海市安全生產(chǎn)事故隱患排查治理辦法》（滬府令第91號）、《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）等相關政府規(guī)章及規(guī)范標準的要求，認真排查企業(yè)在安全管理、工藝流程方面存在的風險隱患。嚴格落實設備檢維修過程的安全措施，避免類似事故的再度發(fā)生。
（二）依法依規(guī)，切實履行主體責任
相關企業(yè)要依法依規(guī)，切實履行法律所賦予的安全生產(chǎn)主體責任。要從本質(zhì)安全角度，全面審視企業(yè)現(xiàn)有的各類規(guī)章制度和操作規(guī)程；加強對生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的尾氣的分析與監(jiān)控力度；強化對各級、各類人員的安全教育培訓工作，督促員工嚴格遵守各項管理規(guī)定和操作規(guī)程。在生產(chǎn)經(jīng)營項目承發(fā)包作業(yè)過程中，相關企業(yè)要按照法律法規(guī)的要求，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責；在作業(yè)現(xiàn)場落實好安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；對現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的各類問題，要及時給予處置，確保作業(yè)現(xiàn)場的安全、可控。
（三）強化監(jiān)督、落實安全監(jiān)管職責
松江區(qū)人民政府要進一步加強對各街鎮(zhèn)的安全生產(chǎn)工作指導力度，督促屬地管理部門加強對區(qū)域內(nèi)企業(yè)的安全監(jiān)督檢查力度。要組織、督促相關管理部門，結合事故教訓，立即對轄區(qū)內(nèi)相關企業(yè)全面展開排查，嚴格監(jiān)管執(zhí)法，嚴厲打擊各種安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為。對發(fā)現(xiàn)與本次事故有類似工藝過程的企業(yè)要立即停止作業(yè)，督促企業(yè)組織專家及技術人員全面審視作業(yè)過程，加強對生產(chǎn)過程中尾氣的分析與檢測，在確保安全情況下方可恢復生產(chǎn)。對不符合安全生產(chǎn)條件的企業(yè)，要嚴格按照相關法律法規(guī)給予停產(chǎn)整頓、關閉取締，避免類似事故的再度發(fā)生。
上海民強精細化工廠“5·3”較大其他爆炸事故調(diào)查組
2017年6月28日