滬府辦發(fā)〔2020〕10號(hào)
上海市人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于本市推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》的通知
各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局：
經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《關(guān)于本市推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真按照?qǐng)?zhí)行。
上海市人民政府辦公廳
2020年9月18日
關(guān)于本市推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)
根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)），現(xiàn)提出本市推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)如下:
一、明確工作目標(biāo)
2022年，基本建成與本市醫(yī)療保障制度體系相匹配、與醫(yī)療保障水平相適應(yīng)的基金監(jiān)管制度體系，在市、區(qū)兩級(jí)形成專(zhuān)業(yè)高效、統(tǒng)一規(guī)范、文明公正的醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法體系。
2025年，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查審核、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，推進(jìn)醫(yī)療保障（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)?！保┦聵I(yè)持續(xù)健康發(fā)展。
二、明確監(jiān)管主體和責(zé)任
?。ㄒ唬┘訌?qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)。堅(jiān)持和加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)醫(yī)療保障部門(mén)、各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的黨組織建設(shè)，充分發(fā)揮黨組織的戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員的先鋒模范作用。加強(qiáng)對(duì)公立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員特別是主要負(fù)責(zé)人的監(jiān)督，完善相應(yīng)的監(jiān)督約束機(jī)制，在履行政治責(zé)任、基金監(jiān)管責(zé)任等方面加大監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問(wèn)責(zé)力度。推進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)藥機(jī)構(gòu)黨組織建設(shè)，堅(jiān)持黨的建設(shè)與醫(yī)保監(jiān)管同步推進(jìn)。
?。ǘ?qiáng)化政府監(jiān)管。充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用。制定市區(qū)、部門(mén)權(quán)責(zé)清單，明確監(jiān)管責(zé)任。落實(shí)區(qū)級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)的監(jiān)管職責(zé)，加大對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一監(jiān)管力度。建立由市醫(yī)療保障部門(mén)牽頭、相關(guān)部門(mén)為成員的基金監(jiān)管協(xié)商共管機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。充分依托醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管平臺(tái)，加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度。
（三）落實(shí)機(jī)構(gòu)主體責(zé)任。推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)本單位醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鸢踩瘸袚?dān)主體責(zé)任。健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理制度，完善崗位職責(zé)、風(fēng)險(xiǎn)防控、責(zé)任追究等相關(guān)制度。全面建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為自查自糾機(jī)制。實(shí)行醫(yī)保工作院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，強(qiáng)化辦醫(yī)主體對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法使用醫(yī)?；鸬墓芾碡?zé)任。
?。ㄋ模┌l(fā)揮行業(yè)自律作用。積極推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，支持社會(huì)組織在行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)規(guī)范、自律管理、失信懲戒等方面發(fā)揮積極作用。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。
三、改革完善醫(yī)保監(jiān)管制度
（一）健全監(jiān)督檢查制度。建立和完善日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查等多種形式檢查制度，推進(jìn)“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管與重點(diǎn)監(jiān)管相結(jié)合。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基于大數(shù)據(jù)的預(yù)警監(jiān)控制度，完善醫(yī)保、衛(wèi)生聯(lián)合對(duì)醫(yī)保醫(yī)師約談制度，建立醫(yī)保藥師約談制度，強(qiáng)化對(duì)參保人員異常就醫(yī)配藥審核。組織多部門(mén)聯(lián)動(dòng)檢查，實(shí)現(xiàn)“進(jìn)一次門(mén)，查多項(xiàng)事”。建立和完善購(gòu)買(mǎi)信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等服務(wù)，積極引入第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管審核。
?。ǘ┩晟茀f(xié)議管理制度。加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控。建立健全常態(tài)化、全覆蓋的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用審核制度，加強(qiáng)稽核。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議化管理，簡(jiǎn)化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議定點(diǎn)程序，制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、基金風(fēng)險(xiǎn)防控考核評(píng)價(jià)，建立和完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理和退出機(jī)制。
?。ㄈ┩晟婆e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。進(jìn)一步拓展、暢通舉報(bào)電話、醫(yī)保網(wǎng)站、來(lái)信來(lái)訪等投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制，切實(shí)保障舉報(bào)人信息安全。將舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)納入本市“一網(wǎng)通辦”，確保獎(jiǎng)勵(lì)資金及時(shí)兌現(xiàn)，促進(jìn)群眾和社會(huì)各方積極參與。
?。ㄋ模┙∪C合監(jiān)管制度。適應(yīng)醫(yī)保管理特點(diǎn)，建立多部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法和綜合治理機(jī)制，將醫(yī)保監(jiān)管工作納入城鄉(xiāng)社區(qū)網(wǎng)格化管理。推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法、反查補(bǔ)漏工作機(jī)制，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。針對(duì)醫(yī)保欺詐騙保特征，強(qiáng)化醫(yī)保公安“行刑銜接”機(jī)制。
?。ㄎ澹┩七M(jìn)社會(huì)監(jiān)督制度。推進(jìn)普法教育，增強(qiáng)公眾維護(hù)醫(yī)?；鸢踩庾R(shí)，建立機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員依法執(zhí)業(yè)教育制度。建立醫(yī)保信息披露制度，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公布基金收支、結(jié)余及其收益情況。建立醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員。發(fā)生違法典型案件堅(jiān)決曝光，震懾違法行為。
四、構(gòu)建新型監(jiān)管制度
（一）全面建立智能監(jiān)控制度。加快推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，對(duì)接“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”建設(shè)，加快醫(yī)保監(jiān)管智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)，全面歸集醫(yī)?；疬\(yùn)行各類(lèi)數(shù)據(jù)信息。整合市、區(qū)兩級(jí)大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺(tái)資源，推動(dòng)市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)保監(jiān)管信息互通、互聯(lián)、互認(rèn)，加強(qiáng)部門(mén)間信息交換共享，實(shí)現(xiàn)與全國(guó)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。針對(duì)欺詐騙保行為特點(diǎn)，不斷拓展基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)、醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，完善智能監(jiān)控規(guī)則，依托人工智能、區(qū)塊鏈、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等新技術(shù)實(shí)現(xiàn)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管，提升智能監(jiān)控能力。
?。ǘ┙⒔∪庞霉芾碇贫?。構(gòu)建醫(yī)療保障基金使用領(lǐng)域的信用分級(jí)分類(lèi)監(jiān)管機(jī)制。制訂醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員的信用分類(lèi)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和制度標(biāo)準(zhǔn)，健全醫(yī)保醫(yī)師藥師記分制度。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信激勵(lì)對(duì)象和失信懲戒對(duì)象名單管理。推動(dòng)各部門(mén)在法定職權(quán)內(nèi)給予守信主體優(yōu)先辦理、簡(jiǎn)化程序等便利服務(wù)措施。對(duì)失信主體采取增加檢查頻次、限制便利化措施等管理方式，涉及嚴(yán)重失信行為的，依法依規(guī)納入醫(yī)療保障領(lǐng)域失信懲戒對(duì)象名單，推動(dòng)各部門(mén)實(shí)施失信聯(lián)合懲戒。
?。ㄈ┩晟菩聵I(yè)態(tài)監(jiān)管制度。完善新型健康服務(wù)監(jiān)管政策，建立包容、審慎、有效監(jiān)管機(jī)制，推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新產(chǎn)業(yè)、新業(yè)態(tài)的健康發(fā)展。建立醫(yī)藥價(jià)格信息披露制度，建立藥品價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度。優(yōu)化醫(yī)療新技術(shù)監(jiān)管政策，支持醫(yī)療領(lǐng)域新技術(shù)研發(fā)和臨床運(yùn)用。
?。ㄋ模┙㈤L(zhǎng)三角先行的異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度。探索構(gòu)建優(yōu)化、協(xié)同、高效的異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管體制和運(yùn)行機(jī)制，向參保地及時(shí)推送參保人員就醫(yī)地就醫(yī)信息，加強(qiáng)信息共享，統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)，完善智能監(jiān)控，提高審核效能，形成管理合力。探索長(zhǎng)三角等異地醫(yī)保監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)一體化建設(shè)，充分利用智能監(jiān)控，科學(xué)設(shè)置監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)互通互認(rèn)、異地結(jié)算數(shù)據(jù)交換、聯(lián)審互查等方式加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)人員的監(jiān)管。
五、完善保障措施
?。ㄒ唬┘訌?qiáng)法治及規(guī)范保障。落實(shí)《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)等，推進(jìn)有法可依，依法行政。建立健全醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過(guò)程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度。落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)，逐步開(kāi)展臨床路徑管理，完善并落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評(píng)制度，強(qiáng)化臨床運(yùn)用和評(píng)價(jià)等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范使用。
?。ǘ┘訌?qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)。加強(qiáng)各區(qū)醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)，配齊配強(qiáng)執(zhí)法人員，提升執(zhí)法能力。充實(shí)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理人員，納入醫(yī)保管理績(jī)效考核指標(biāo)。采取政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式配備執(zhí)法輔助人員，定期聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)規(guī)范化和執(zhí)法裝備標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。完善依法履職所需的業(yè)務(wù)用房、執(zhí)法車(chē)輛、設(shè)備購(gòu)置、信息化建設(shè)以及監(jiān)管經(jīng)費(fèi)等保障。加強(qiáng)監(jiān)管干部培訓(xùn)和隊(duì)伍能力建設(shè)，不斷提升監(jiān)管能力和水平。
?。ㄈ┩晟票O(jiān)管結(jié)果協(xié)調(diào)運(yùn)用。推動(dòng)將醫(yī)保監(jiān)管結(jié)果與信用評(píng)價(jià)管理、綜合績(jī)效考評(píng)、預(yù)算管理、協(xié)議管理等關(guān)聯(lián)。將醫(yī)保監(jiān)管結(jié)果納入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管考核體系，建立與單位主要負(fù)責(zé)人和相關(guān)責(zé)任人晉升、考核獎(jiǎng)懲，與從業(yè)人員的職稱(chēng)評(píng)聘、職務(wù)晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、績(jī)效分配等相掛鉤的機(jī)制。綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲欺詐騙保的單位與個(gè)人。
?。ㄋ模┳ズ秘?zé)任落實(shí)。各區(qū)政府要充分認(rèn)識(shí)推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的重要性，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一部署、協(xié)調(diào)推進(jìn)。要切實(shí)依法履行監(jiān)管職責(zé)，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核，建立激勵(lì)問(wèn)責(zé)機(jī)制，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處問(wèn)題。
各相關(guān)部門(mén)依法履行相應(yīng)職責(zé)，協(xié)同推進(jìn)改革，依托基金監(jiān)管協(xié)商共管機(jī)制，加強(qiáng)督查。醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)。衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格監(jiān)督檢查。藥品監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)執(zhí)業(yè)藥師管理。市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)、藥品監(jiān)管部門(mén)按照職責(zé)分工，負(fù)責(zé)藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營(yíng)行為。審計(jì)機(jī)關(guān)依法對(duì)醫(yī)保基金的籌集、管理、使用及政策執(zhí)行情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。公安部門(mén)負(fù)責(zé)依法查處打擊各類(lèi)欺詐騙保等犯罪行為，對(duì)移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開(kāi)展偵查。財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)做好資金保障工作。其他有關(guān)部門(mén)按照職責(zé)，做好相關(guān)工作。
?。ㄎ澹┘訌?qiáng)宣傳引導(dǎo)。各區(qū)、各有關(guān)部門(mén)和新聞單位要大力宣傳加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要意義，動(dòng)員社會(huì)各方共同推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革。每年集中開(kāi)展宣傳月活動(dòng)，及時(shí)總結(jié)推廣有效的監(jiān)管方法和模式。加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，廣泛宣傳先進(jìn)典型，努力營(yíng)造醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的良好氛圍。
