各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，區(qū)政府各委、辦、局，各有關(guān)單位：
??現(xiàn)將《青浦區(qū)加強(qiáng)長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真按照執(zhí)行。
??2020年3月9日
青浦區(qū)加強(qiáng)長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作實(shí)施方案
??為深入推進(jìn)本區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，保障失能老人長期護(hù)理需求，根據(jù)《上海市人民政府關(guān)于延長＜上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法＞有效期的通知》（滬府規(guī)〔2019〕46號）及市相關(guān)配套文件精神，結(jié)合本區(qū)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。
??一、總體目標(biāo)
??根據(jù)市政府工作部署，以長期護(hù)理保險(xiǎn)制度為基礎(chǔ)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推動(dòng)本區(qū)長期護(hù)理統(tǒng)一需求評估體系、服務(wù)供給體系和質(zhì)量管理體系的進(jìn)一步完善，著力提高長期護(hù)理需求評估質(zhì)量，提升失能老人長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和水平，更好地滿足失能老人的長期護(hù)理需求。
??二、基本原則
??（一）堅(jiān)持政府主導(dǎo)，社會參與
??發(fā)揮政府在政策導(dǎo)向、資金籌集、運(yùn)行管理等方面的作用，發(fā)揮街鎮(zhèn)、居（村）委會作用。繼續(xù)鼓勵(lì)社會力量參與老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估、老年護(hù)理服務(wù)供給，共同促進(jìn)長期護(hù)理保障體系的健康發(fā)展。
??（二）堅(jiān)持居家為主，機(jī)構(gòu)支撐
??以社區(qū)居家照護(hù)為主體、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)為補(bǔ)充、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源為依托，推進(jìn)本區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。
??（三）堅(jiān)持整合資源，科學(xué)規(guī)劃
??充分發(fā)揮本區(qū)已全面實(shí)施老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估工作的優(yōu)勢，進(jìn)一步整合衛(wèi)生健康、養(yǎng)老服務(wù)資源，加強(qiáng)政策銜接，著力解決失能人員長期護(hù)理保障問題，提升保障能效。
??三、組織領(lǐng)導(dǎo)與分工
??（一）組織領(lǐng)導(dǎo)
??根據(jù)試點(diǎn)工作要求，形成由區(qū)政府分管副區(qū)長召集，區(qū)醫(yī)療保障局、發(fā)展改革委、民政局、衛(wèi)生健康委、財(cái)政局、人力資源社會保障局參加的例會制度，定期召開工作會議。
??（二）職責(zé)分工
??區(qū)醫(yī)療保障局：是本區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)的主管部門，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)試點(diǎn)工作；負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)基金監(jiān)管工作；會同區(qū)衛(wèi)生健康委、民政局對定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)開展評估服務(wù)遴選；會同區(qū)衛(wèi)生健康委、民政局試行定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)分級分類管理，具體辦法由三部門另行制定。區(qū)醫(yī)保中心負(fù)責(zé)本區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)事務(wù)具體經(jīng)辦。
??區(qū)發(fā)展改革委：負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的政策協(xié)調(diào)。
??區(qū)民政局：統(tǒng)籌全區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)資源，負(fù)責(zé)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)開展長期護(hù)理服務(wù)的行業(yè)管理；負(fù)責(zé)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)提供基本生活照料服務(wù)的質(zhì)量控制；會同區(qū)衛(wèi)生健康委共同制定長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)；會同區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委制定服務(wù)對象變更服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)細(xì)則；根據(jù)試點(diǎn)工作要求，對現(xiàn)有的養(yǎng)老服務(wù)政策進(jìn)行梳理，調(diào)整并重新制定相關(guān)配套政策。
??區(qū)衛(wèi)生健康委：負(fù)責(zé)本區(qū)評估機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理和評估人員培訓(xùn)及管理；負(fù)責(zé)評估質(zhì)量控制；負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含護(hù)理站）提供護(hù)理服務(wù)以及養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)提供常用臨床護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量控制；落實(shí)家庭醫(yī)生對長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)對象的簽約服務(wù)責(zé)任。
??區(qū)財(cái)政局：做好長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)配套資金保障和配套資金監(jiān)管等工作。
??區(qū)人力資源社會保障局：負(fù)責(zé)做好護(hù)理服務(wù)人員職業(yè)能力培訓(xùn)工作，制定或完善相關(guān)培訓(xùn)費(fèi)用補(bǔ)貼政策；負(fù)責(zé)護(hù)理服務(wù)人員培訓(xùn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管。
??各街鎮(zhèn)：落實(shí)試點(diǎn)工作要求，做好組織實(shí)施、經(jīng)費(fèi)投入、人員配置及政策宣傳等方面工作。各街鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心負(fù)責(zé)受理老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估的申請。各居（村）委會負(fù)責(zé)預(yù)先核實(shí)居住地所屬老人申請長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇時(shí)的身體狀況，負(fù)責(zé)公示、告知居住地所屬老人評估結(jié)果。
??四、適用對象、待遇享受條件和服務(wù)形式
??適用對象、待遇享受條件和服務(wù)形式等根據(jù)滬府發(fā)〔2017〕97號文件的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??五、需求評估管理
??（一）評估機(jī)構(gòu)要求
??評估機(jī)構(gòu)可按照本市有關(guān)規(guī)定和流程，申請長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)納保，經(jīng)評估審核通過后，與上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心（以下簡稱“市醫(yī)保中心”）簽訂評估服務(wù)協(xié)議，成為定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)。
??定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)正式提供評估服務(wù)，由區(qū)醫(yī)保局會同區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)民政局進(jìn)行遴選，遴選方案由三部門另行制定。
??（二）評估人員
??評估人員是指具備相關(guān)專業(yè)技術(shù)背景，由評估機(jī)構(gòu)聘用，經(jīng)全市統(tǒng)一培訓(xùn)合格后，具體實(shí)施統(tǒng)一需求評估的專兼職人員。
??評估人員按照專業(yè)技術(shù)背景，分為A、B兩類。A類評估員指具有養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理或社會工作等實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，且具有中專及以上學(xué)歷人員。B類評估員指取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格人員。
??（三）評估標(biāo)準(zhǔn)
??老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估按照《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估分級標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)要求執(zhí)行。
??（四）評估費(fèi)用
??評估費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為200元／人次，長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員申請長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇所發(fā)生的初次評估、期末評估和狀態(tài)評估費(fèi)用，由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付80％，個(gè)人自負(fù)20％。
??評估費(fèi)用嚴(yán)格執(zhí)行市級政策。低保、低收入等經(jīng)濟(jì)困難對象個(gè)人承擔(dān)的評估費(fèi)用可申請財(cái)政補(bǔ)貼，補(bǔ)貼辦法按照《關(guān)于本市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)有關(guān)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用補(bǔ)貼的通知》（滬民規(guī)〔2018〕2號）執(zhí)行。
??對于涉及爭議裁決的復(fù)核、終核等評估費(fèi)用，不納入長期護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍，評估費(fèi)用由責(zé)任方承擔(dān)。
??（五）申請受理
??轄區(qū)內(nèi)有護(hù)理需求的參保人員（或其家屬、所在居（村）委會工作人員，以下統(tǒng)稱“申請人”），可以按本方案規(guī)定流程向就近的街鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心或分中心等提出申請，申請時(shí)應(yīng)選擇1家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)作為申請人的服務(wù)機(jī)構(gòu)。受理部門做好申請材料初審、信息錄入等工作。
??申請人申請初次評估、狀態(tài)評估、期末評估的，應(yīng)當(dāng)預(yù)先到所在居（村）委會（住養(yǎng)老人可到所在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）核實(shí)情況，由居（村）委會（或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）核實(shí)申請人最近3個(gè)月內(nèi)急診留觀病歷或出院小結(jié)等材料或?qū)嶋H身體狀況，出具核實(shí)意見。
??經(jīng)居（村）委會（或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）核實(shí)情況后，申請人可持身份證、社?？ǖ戎辆徒慕宙?zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心辦理申請手續(xù)。街道、鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心應(yīng)認(rèn)真審核居（村）委會（或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）對申請人的核實(shí)意見。
??非本人辦理申請的，街鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定登記代辦人身份信息。
??定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員不得為申請人代辦初次評估、狀態(tài)評估、期末評估申請手續(xù)。
??（六）評估實(shí)施
??街鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心負(fù)責(zé)受理評估申請后，按規(guī)定移交給定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)。
??1．定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到申請信息后的15個(gè)工作日內(nèi)完成現(xiàn)場評估調(diào)查、錄入評估調(diào)查記錄、集體評審、出具評估報(bào)告等評估工作。
??2．上門進(jìn)行現(xiàn)場評估調(diào)查的評估小組不得少于2人，其中B類評估員不少于1名。
??3．定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照全市統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，組織實(shí)施評估工作。評估人員上門評估時(shí)應(yīng)佩戴統(tǒng)一制作的評估工作證。評估行為應(yīng)客觀公正、獨(dú)立展開，任何組織和個(gè)人不得干預(yù)。
??定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)組織3人及以上小組對評估計(jì)分軟件初步確定的評估等級進(jìn)行集體評審，出具《長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理需求評估報(bào)告》和《長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理需求評估結(jié)果告知書》，并將告知書反饋至原申請受理的街鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心。
??定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)對評估結(jié)論負(fù)責(zé)。
??（七）評估結(jié)果
??評估結(jié)果由街鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心反饋至申請人所在居（村）委會（或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)），公示15天。市民對公示的申請人評估結(jié)果有異議的，可在公示期間向有關(guān)部門反映。有關(guān)部門接到反映的，由區(qū)醫(yī)保局會同衛(wèi)生健康、民政等部門進(jìn)行核查處理。
??（八）評估救濟(jì)
??申請人對評估結(jié)果有異議的，可在收到評估結(jié)果起的30個(gè)工作日內(nèi)，向其原申請?jiān)u估的街鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心提出“復(fù)核評估”申請。醫(yī)保部門安排評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核評估，參與前一次評估的評估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)回避。開展復(fù)核的評估機(jī)構(gòu)應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)核評估。復(fù)核評估結(jié)果參照初次評估公示、告知規(guī)定執(zhí)行。
??申請人對復(fù)核評估結(jié)果仍有異議的，可通過原申請渠道提出“終核評估”申請。由市衛(wèi)生健康委、民政局確定的市級評估機(jī)構(gòu)開展終核評估。終核評估結(jié)果為最終結(jié)果。
??六、護(hù)理服務(wù)管理
??（一）護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)要求
??符合《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》（滬醫(yī)保規(guī)〔2019〕3號）有關(guān)規(guī)定條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，可提出長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)納保申請，按照本市有關(guān)規(guī)定流程，經(jīng)評估審核通過后，與市醫(yī)保中心簽訂護(hù)理服務(wù)協(xié)議，成為定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。
??（二）護(hù)理服務(wù)人員配置
??提供長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的人員，應(yīng)當(dāng)是執(zhí)業(yè)護(hù)士，或參加養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）、養(yǎng)老護(hù)理員、健康照護(hù)等職業(yè)（技能）培訓(xùn)并考核合格的人員，以及其他符合條件的人員，并開展與其資格相符的工作。
??長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)人員配置應(yīng)符合定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)所屬行業(yè)的相關(guān)規(guī)定。
??（三）服務(wù)分派
??經(jīng)評估失能等級達(dá)到2～6級的申請人，由申請時(shí)選擇的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供長期護(hù)理服務(wù)。選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)暫無床位的，可先享受社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)，同時(shí)在青浦區(qū)綜合為老服務(wù)平臺上進(jìn)行輪候。享受社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)的對象因本人需要（限居住地址變更）或與提供護(hù)理服務(wù)的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)商后，可申請變更定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，具體細(xì)則由區(qū)民政局負(fù)責(zé)與區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委另行制定。
??（四）服務(wù)提供
??定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)按照《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)社區(qū)居家和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)規(guī)程（試行）》（滬人社規(guī)〔2018〕36號）相關(guān)規(guī)定提供服務(wù)。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)為參保人提供居家照護(hù)服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)與服務(wù)對象簽訂《長期護(hù)理保險(xiǎn)居家照護(hù)服務(wù)協(xié)議》，具體協(xié)議范本由區(qū)民政局會同區(qū)市場監(jiān)管等部門另行制定。
??（五）護(hù)理服務(wù)內(nèi)容、時(shí)間和支付標(biāo)準(zhǔn)、比例
??護(hù)理服務(wù)內(nèi)容、時(shí)間和長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)、比例等按照滬府發(fā)〔2017〕97號及本市相關(guān)配套文件的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??（六）費(fèi)用記賬和支付
??參保人員在本市定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用，屬于長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍的，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)記賬，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金按照規(guī)定支付；其余部分由個(gè)人自付。
??定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)為參保人員提供服務(wù)，所發(fā)生的不符合長期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)向參保人員收取。
??七、主體責(zé)任和責(zé)任處理
??（一）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保人責(zé)任
??1．參保人員在提出申請、接受評估和護(hù)理服務(wù)以及結(jié)算費(fèi)用時(shí)應(yīng)當(dāng)出示社會保障卡。社會保障卡是享受長期護(hù)理保險(xiǎn)的憑證。受理機(jī)構(gòu)、評估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保人員出示的社會保障卡進(jìn)行核驗(yàn)。任何個(gè)人不得冒用、偽造、變造、出借社會保障卡。
??2．評估對象在評估過程中，應(yīng)當(dāng)如實(shí)反映身體狀況，如實(shí)提供相關(guān)醫(yī)療就診記錄和病史資料，不得隱瞞、偽裝、造假，不得以任何形式干預(yù)評估過程。
??3．定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議，落實(shí)相關(guān)管理要求。評估對象的評估資料或護(hù)理服務(wù)對象的服務(wù)計(jì)劃、內(nèi)容、時(shí)間、費(fèi)用應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)上傳至長期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。
??4．定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高服務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識和應(yīng)急能力；應(yīng)當(dāng)購買第三方責(zé)任保險(xiǎn)，用于保障定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)及其護(hù)理人員在提供服務(wù)時(shí)因發(fā)生意外和事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。
??5．定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供居家照護(hù)服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)建立信息化監(jiān)管系統(tǒng)，滿足遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)可視、可記錄的監(jiān)管要求。
??（二）責(zé)任處理
??定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、評估和護(hù)理服務(wù)人員、參保人員等存在違法違規(guī)行為或行為異常的，監(jiān)管部門可進(jìn)行聯(lián)合約談（約談期間暫緩新增業(yè)務(wù)或暫停相關(guān)待遇），通報(bào)批評、責(zé)令整改，視情形采取如下措施：
??1．醫(yī)保部門可采取：（1）暫停受理費(fèi)用結(jié)算申報(bào)數(shù)據(jù)1至3個(gè)月；（2）限制服務(wù)區(qū)域；（3）追回相關(guān)長期護(hù)理保險(xiǎn)基金、行政罰款；（4）暫停長期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，終止服務(wù)協(xié)議。
??2．民政、衛(wèi)生健康、人力資源社會保障等部門可采?。海?）暫?；蛘{(diào)整“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”資金發(fā)放；（2）社會組織年檢不予合格、吊銷相關(guān)執(zhí)業(yè)許可證。
??相關(guān)單位不履行職責(zé)或者濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分。
??構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。
??八、政策銜接
??按照“長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇是基礎(chǔ)、養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼是補(bǔ)充”的基本原則，長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇與養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼政策銜接，既保證養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼對象原有待遇不下降，同時(shí)避免重復(fù)享受待遇。具體銜接政策由民政部門制定。
??九、有效期
??本方案自2020年1月1日起實(shí)施，有效期至2021年12月31日。
??本方案執(zhí)行中如遇上位規(guī)定發(fā)生變化則按照上位要求執(zhí)行。