??長期護(hù)理保險作為老齡化社會的一項重要保障制度探索，經(jīng)過兩年的試點(diǎn)運(yùn)行，切實(shí)減輕了群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提供方便高效的護(hù)理服務(wù)，取得了顯著進(jìn)展。根據(jù)中共中央國務(wù)院《國家積極應(yīng)對人口老齡化中長期規(guī)劃》要求，積極推進(jìn)健康中國建設(shè)，健全以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)充分發(fā)展、醫(yī)養(yǎng)有機(jī)結(jié)合，多層次養(yǎng)老服務(wù)體系。依托市醫(yī)保局關(guān)于深化長期護(hù)理保險試點(diǎn)的決策部署，結(jié)合長寧區(qū)實(shí)際情況，區(qū)醫(yī)保局堅持以人民為中心的發(fā)展思想，秉承“腳踏實(shí)地、全力以赴”的工作理念，持續(xù)提升群眾獲得感和滿意度。2020年將從優(yōu)化申請受理、完善需求評估與合理制定計劃三方面入手，著力進(jìn)行改革探索，持續(xù)推動本區(qū)的長期護(hù)理保險事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
??一、工作目標(biāo)
??（一）根據(jù)市醫(yī)保局關(guān)于“控制總量、消化存量、提高質(zhì)量”的長護(hù)險工作要求，區(qū)醫(yī)保局著力在服務(wù)人數(shù)和費(fèi)用結(jié)算兩方面進(jìn)行合理控制，力爭將服務(wù)對象總量控制在合理范圍內(nèi)的同時，讓參保老人享受到更優(yōu)質(zhì)的長護(hù)險服務(wù)。
??（二）建立長寧區(qū)長期護(hù)理保險區(qū)級信息管理平臺“長寧長護(hù)云”，實(shí)現(xiàn)一體化系統(tǒng)管理。
??（三）形成具有長寧特色的長期護(hù)理保險工作模式，逐步探索本區(qū)的長期護(hù)理保險行業(yè)管理標(biāo)準(zhǔn)和星級考核體系。
??二、工作任務(wù)
??（一）加強(qiáng)源頭治理，完善機(jī)制流程
??1.把好入口關(guān)。區(qū)醫(yī)保局聯(lián)手區(qū)衛(wèi)健委，調(diào)整本區(qū)的長護(hù)險受理機(jī)構(gòu)。本區(qū)的長護(hù)險需求評估受理機(jī)構(gòu)，由各街鎮(zhèn)的社區(qū)事務(wù)受理中心調(diào)整到本區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
??完善申請人在提出評估需求時，需出示的申請材料（最近一次的出院小結(jié)、門診就醫(yī)記錄冊或殘疾證復(fù)印件等）、簽署誠信承諾書，并如實(shí)填寫本區(qū)的長護(hù)險需求申請自評表，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面把好預(yù)審關(guān)和入口關(guān)。（責(zé)任部門：區(qū)醫(yī)保局，配合部門：區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)民政局）
??2.把好評估關(guān)。進(jìn)一步嚴(yán)格把握評估標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化評估質(zhì)量管理、發(fā)揮行業(yè)管理部門作用，加強(qiáng)對評估全過程的質(zhì)量監(jiān)控，建立預(yù)評估制度標(biāo)準(zhǔn)與評估結(jié)果糾錯機(jī)制，嚴(yán)格把好評估關(guān)。（責(zé)任部門：區(qū)衛(wèi)健委，配合部門：區(qū)醫(yī)保局，配合單位：復(fù)寧）
??3.把好服務(wù)關(guān)。堅持護(hù)理計劃制定的專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，將本區(qū)的長護(hù)險護(hù)理計劃由原來的護(hù)理機(jī)構(gòu)制定，調(diào)整為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科團(tuán)隊執(zhí)業(yè)護(hù)士上門制定，完成與參保老人的確認(rèn)后，交由各定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)執(zhí)行。在引導(dǎo)長期護(hù)理專業(yè)化發(fā)展的同時，實(shí)現(xiàn)計劃制定與醫(yī)療措施一致、護(hù)理服務(wù)與質(zhì)控管理整合。（責(zé)任部門：區(qū)衛(wèi)健委，配合部門：區(qū)醫(yī)保局，配合單位：各護(hù)理機(jī)構(gòu)）
??4.把好宣傳關(guān)。建立并實(shí)施本區(qū)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)對外宣傳的備案制度，區(qū)醫(yī)保局以“不打招呼、直奔現(xiàn)場”的工作方式，增強(qiáng)針對性和實(shí)效性，將長護(hù)險的政策宣傳與專項治違結(jié)合起來，進(jìn)一步規(guī)范各機(jī)構(gòu)的對外宣傳行為。（責(zé)任部門：區(qū)醫(yī)保局，配合部門：區(qū)民政局、各街鎮(zhèn)）
??通過調(diào)整受理機(jī)構(gòu)、把握申請標(biāo)準(zhǔn)、完善流程機(jī)制、體現(xiàn)責(zé)任擔(dān)當(dāng)，把好關(guān)、守好門，合理控制本區(qū)長護(hù)險服務(wù)對象的總量。
??（二）梳理違規(guī)案例，加大監(jiān)管力度
??1.加強(qiáng)對重點(diǎn)人群的數(shù)據(jù)分析。匯總本區(qū)2019年長護(hù)險復(fù)評人員信息，按照各護(hù)理機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，對頻繁申請復(fù)評的參保人和提供服務(wù)的護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行排序，排名靠前的重點(diǎn)檢查。對查實(shí)的違規(guī)問題，梳理并形成典型案例，除追款和罰款外，進(jìn)行全區(qū)通報批評。（責(zé)任部門：區(qū)醫(yī)保局，配合部門：區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)民政局，配合單位：各護(hù)理機(jī)構(gòu)）
??2.加強(qiáng)對服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。加強(qiáng)對服務(wù)機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管，并依托第三方機(jī)構(gòu)對護(hù)理服務(wù)加大抽樣調(diào)查的力度，如發(fā)現(xiàn)參保人的復(fù)評，是由護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)人員引導(dǎo)而發(fā)生的，約談機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，暫停服務(wù)人員費(fèi)用結(jié)算3個月。后續(xù)仍整改不力的，暫停護(hù)理機(jī)構(gòu)新增服務(wù)對象3個月。（責(zé)任部門：區(qū)醫(yī)保局，配合部門：區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)民政局，配合單位：各護(hù)理機(jī)構(gòu)）
??通過監(jiān)管通報與暫停新增的機(jī)制，震懾長護(hù)險服務(wù)機(jī)構(gòu)違規(guī)引導(dǎo)參保人反復(fù)申請復(fù)評，調(diào)整評估等級的行為，營造本區(qū)風(fēng)清氣正的長護(hù)險運(yùn)行環(huán)境。
??（三）建立信息平臺，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)管理
??加強(qiáng)資源整合，依托第三方機(jī)構(gòu)，建立本區(qū)長護(hù)險區(qū)級信息管理平臺“長寧長護(hù)云”，通過信息系統(tǒng)對受理評估、護(hù)理服務(wù)、數(shù)據(jù)展示和分析匯總的各環(huán)節(jié)控制，實(shí)現(xiàn)各參與主體的共享交換機(jī)制。（責(zé)任部門：區(qū)醫(yī)保局，配合部門：區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)民政局）
??（四）探索行業(yè)管理，建立考核標(biāo)準(zhǔn)
??借鑒社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)星級評審的管理辦法，從長護(hù)險服務(wù)機(jī)構(gòu)的依法執(zhí)業(yè)、行政管理、業(yè)務(wù)管理和服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合評價。將超出長護(hù)險服務(wù)范圍、不正當(dāng)競爭、虛假宣傳等違規(guī)行為納入考核體系，對長護(hù)險服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范化引導(dǎo)，探索建立本區(qū)的長護(hù)險行業(yè)管理模式和標(biāo)準(zhǔn)。（責(zé)任部門：區(qū)醫(yī)保局，配合部門：區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)民政局）
??（五）加大宣傳力度，正確引導(dǎo)認(rèn)識
??全面推進(jìn)政策宣傳工作，以“醫(yī)保政策社區(qū)課堂”為抓手，進(jìn)社區(qū)開展宣講。以“上海長寧”、“長寧醫(yī)保”以及各街鎮(zhèn)的微信公眾號等新媒體加大政策宣傳力度，通過線上與線下不同載體的正面宣傳和解讀，讓老百姓知曉政策、認(rèn)知政策、享受政策，減少無序的盲目申請，引導(dǎo)長護(hù)險市場健康發(fā)展。（責(zé)任部門：區(qū)醫(yī)保局，配合部門：各街鎮(zhèn)，配合單位：各護(hù)理機(jī)構(gòu)）
??三、實(shí)施步驟
??（一）部署啟動階段（3-5月）
??1.落實(shí)受理機(jī)構(gòu)調(diào)整工作。
??2.梳理、匯總、分析本區(qū)的長護(hù)險數(shù)據(jù)信息，制定長護(hù)險總控方案。
??3.籌建區(qū)級長護(hù)險信息管理平臺。
??4.化新冠疫情危機(jī)為契機(jī)，完善制定本區(qū)長護(hù)險調(diào)整工作方案、宣傳備案制度等，理順各護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的長護(hù)險工作流程。
??（二）組織落實(shí)階段（6-9月）
??1.落實(shí)護(hù)理計劃調(diào)整工作。
??2.落實(shí)本區(qū)長護(hù)險居家服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員總控考核方案。
??3.運(yùn)作并完善區(qū)級長護(hù)險管理平臺，計劃部署平臺二期目標(biāo)。
??4.組織開展區(qū)域內(nèi)長護(hù)險服務(wù)機(jī)構(gòu)的專項培訓(xùn)、監(jiān)管與考試。
??5.委托第三方機(jī)構(gòu)加大抽樣調(diào)查的力度，匯總調(diào)查結(jié)果。
??（三）處理總結(jié)階段（10-12月）
??1.對整改不力的長護(hù)險服務(wù)機(jī)構(gòu)采取約談法人、暫停新增等工作方法，合理控制服務(wù)人數(shù)。
??2.有效運(yùn)作區(qū)級長護(hù)險管理平臺，達(dá)到申請、評估、服務(wù)的系統(tǒng)化管理。
??3.形成長寧模式，優(yōu)化工作機(jī)制。
??四、工作要求
??（一）高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
??充分發(fā)揮并運(yùn)用好本區(qū)長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作聯(lián)席會議制度優(yōu)勢，定期召開聯(lián)席工作會議，協(xié)同推進(jìn)本區(qū)的長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作。
??（二）壓實(shí)責(zé)任，推動深入整改
??不折不扣落實(shí)主體責(zé)任和監(jiān)管責(zé)任，層層傳導(dǎo)壓力、壓緊壓實(shí)責(zé)任，形成區(qū)級層面與各長護(hù)險服務(wù)機(jī)構(gòu)全面推動長護(hù)險專項整改、共同擔(dān)責(zé)的工作局面。
??（三）聚焦任務(wù)，確保取得實(shí)效
??認(rèn)真組織謀劃、多措并舉推進(jìn)、研究突出問題、緊抓目標(biāo)任務(wù)，提高老百姓對長護(hù)險的認(rèn)知度，提高評估等級的準(zhǔn)確度，提高護(hù)理服務(wù)的專業(yè)度。
??（四）及時總結(jié)，完善工作機(jī)制
??通過對各項工作完成情況的評估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探索本區(qū)的長期護(hù)理保險工作成效，完善工作機(jī)制，推動長期護(hù)理保險試點(diǎn)成果轉(zhuǎn)化為工作模式，不斷提升工作水平。
??附件：2020年長寧區(qū)長期護(hù)理保險試點(diǎn)任務(wù)清單
??上海市長寧區(qū)醫(yī)療保障局
??2020年4月15日
